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再论新生儿黄疸的诊治问题
发布人：网站管理员 发布时间：2018/11/16 点击：67次
新生儿通常指出生至1周岁，由于新生儿的组织器官发育不成熟，胆红素代谢能力不足，因此出现胆红素升高是非常常见的现象。大多数人甚至有些医生都认为只要胆红素升高就是异常，其实是非常武断的。所谓生理性黄疸，可以理解为“在正常发育过程中出现的无临床症状的黄疸”，例如新生儿出生后2~5天至1周（少数可以延长至2周，早产儿可3~4周）出现黄疸并自然消退，一般情况良好，均属于“生理性黄疸”。本文重点讨论病理性黄疸，凡出现下列情况之一均需考虑病理性黄疸1.黄疸出现过早（出生后24小时内）2.重症黄疸，血清总胆红素大于205umol/L(12mg/dl) 3.黄疸持续过久（足月儿超过2周，早产儿超过4周）4.黄疸一度消退以后又再次出现 5.血清直接胆红素大于26umol/L(1.5mg/dl)。
正常的胆红素代谢有个“肠肝循环”。肠肝循环的过程是：肝脏分泌胆汁，直接胆红素就会随着胆汁排出而进入十二指肠，到达回肠末端，由于肠道有“正常菌群”，因此在“正常菌群”的作用下，胆汁被分解，通过葡萄糖醛酸转移酶的作用将多余的胆红素变为胆素原，经过尿及粪的排泄而排出体外。在生理情况下，肠道中形成的胆素原约有10%～20%由肠系膜静脉吸收经门静脉进入体内，除有部分胆素原进入体循环外，肝可以有效地、不经任何转变地将重吸收的大部分胆素原从胆汁中又排泄出来，此称胆红素的肠肝循环。胆红素是由红细胞中的血色素所制造的色素，红细胞有固定的寿命(正常红细胞的平均寿命约为120天)，每日都会有所毁坏。此时，血色素会分解成为正铁血红素 (haem)和血红素。正铁血红素在NADPH（还原型辅酶Ⅱ）和H离子作用下生成胆绿素，三价Fe离子和CO，胆绿素再在NADPH和H离子作用下生成胆红素。血红素则会重新制成组织蛋白。由于红细胞每日都会有破坏（这是红细胞的正常生理代谢），新生儿的骨髓造血能力相当活跃，产生的红细胞数量远多于成人，因此发生高胆红素血症的机率远远高于成年人。
了解了生理特点后，在诊治新生儿黄疸时，首先要充分考虑是否属于生理现象。例如非常普遍的情况，新生儿多纯母乳喂养，而母乳中所含水分较少，许多新生儿进食母乳后未及时补充水分，导致尿色较深，尿色深就说明通过肾脏排泄出的胆红素比较少，因此血液中胆红素的浓度自然会升高。还有，新生儿肠道内的正常菌群普遍较少，而正常菌群具有分解毒素的作用，而新生儿“排毒”主要通过2个途径来实现，即排尿及排便，如果饮水量少，则排尿就少，这样血清中胆红素自然会升高；如果宝宝便秘，则通过大便排出的胆红素也会少，同样会导致血清胆红素增高。因此，鼓励多饮水，尽量保证大便通畅应该是消退黄疸的前提条件。这个道理在专业书籍及专业网站上很少提及，并不是因为不重要，而是因为这是“常识性知识”不在于你是否懂医，而且我也反复向患儿家长强调过。至于饥饿、缺氧、失水、酸中毒、内脏出血等因素导致的黄疸，其原理的实质还是由于红细胞破坏。所以类似于因为饥饿、失水或缺水导致的黄疸，完全是可以通过“非药物治疗”而达到临床治愈的目的的。这就是我所要强调的“生理性因素”。
病理性黄疸的治疗：1.详细的病史询问(包括黄疸出现时间、发展速度、粪便及尿的颜色、家族史、妊娠、生产史等）2.注意观察粪便，尿色深、粪便检查无胆色素者需考虑胆道闭锁，必要时可通过必要的酶学检查、核素肝胆扫描、B超、肝活检、剖腹探查等手段进一步确诊。3.针对病因，采取相应治疗，如胆道闭锁手术无效者考虑肝移植；4.提早喂养诱导建立正常肠道菌群，刺激肠蠕动以利排便，保持大便通畅，促使胆红素清除；5.尽量避免使用可能引起肝损伤及可能引起溶血的药物；6.积极纠正缺水、缺氧、电解质紊乱状态对防止核黄疸的发生具有重大意义。注意保暖，供给足够的营养，鼓励多饮水（或通过其他方式补充水分）。
关于药物治疗，首先我要强调的一点是：实际上没有哪一种药物专门治疗黄疸或专门降转氨酶，其实都是综合性作用。例如最简单的葡醛内酯（也称“肝泰乐”），其药理机制是通过进入人体后与含有醛基或羧基的毒性物质结合，形成低毒性或无毒结合物由尿排出体外。另外还有促使肝糖原增加的作用，而糖原分解后所产生的“糖”会为机体提供能量，促使细胞的修复。所以，该药常常是治疗肝病的必备药及首选药。肝细胞得到修复，那么黄疸及转氨酶就自然下降了。新生儿由于红细胞代谢旺盛，红细胞的破坏较多，因此出现高胆红素血症的情况非常常见，总胆红素常常在170umol/L以上（注：按照成人肝功能的标准，总胆红素≥171umol/L属于重度黄疸）。而新生儿高胆红素（重度黄疸）的标准是血清总胆红素＞205umol/L。
具体方案及原则：1.首先要查明病因，包括生理性因素及病理性因素 ，只有预先排除了所有的生理性因素后才能考虑病理性因素。2.病毒感染（如HBV、HAV、EBV、CMV等等）所致者，均可参照甲肝的治疗方案进行诊治，因为无论是哪一型肝炎病毒或嗜肝病毒感染，其临床表现基本上一致。3.高胆红素血症者，可以考虑用腺苷蛋氨酸治疗，剂量可按照成人量的1/10进行估算，每日1次静滴。其副作用有注射部位疼痛，长期注射可能会导致静脉炎，需要密切观察。4.适当选用有效抗菌素：新生儿的肠道菌群数比较少，不能依靠正常的肠道菌群去分解胆红素等毒性产物，那么毒性产物的堆积势必会造成本来正常的细菌变得不正常，或由于细菌寄居部位的改变而变成致病菌，因此需要选择有效抗菌素抗感染。常用的有广谱头孢2代或3代（如头孢哌酮、头孢呋辛等），大环内酯类抗菌素（如克林霉素、阿奇霉素等）。5.支持治疗：如少量多次输血浆或白蛋白；支链氨基酸等均可考虑。值得一提的是关于血浆的问题，由于血浆是中心血站统一供应，理论上基本杜绝了血源传播疾病的可能性，但由于对于献血员的筛选检查无法筛掉处于病毒感染“窗口期”的人群（约占健康献血员的5%），所以还是有可能会通过输血而感染其他病原菌。在决定输血之前，医生都会让家长签署一份《输血治疗知情同意书》，这并不是强制性文件，如果家长对血源不放心，也可签字表示拒绝，但需要自己承担患儿病情可能加重的后果及风险，因此需要充分“权衡利弊”。6.对于先天性胆道闭锁引起的黄疸，需要考虑手术。7.极少数采用常规方案无效者,若怀疑遗传代谢性疾病必须要有充分的循证医学证据才能考虑实施下一步检查及治疗方案.关于遗传代谢性疾病可参阅本人网站文章《遗传代谢性肝病的特点与诊治》。8.微生态制剂，如含有双歧杆菌活菌苗的制剂，如金双歧等有改善肠道功能，抑制肠道细菌繁殖的作用，可以试用；此外，酸奶也是非常好的“东东”，可以酸化肠道，抑制有害菌生长，也适合宝宝的口味，但需注意的是：因为酸奶是通过加入乳酸杆菌、双歧杆菌活菌苗发酵而制成的，其保鲜措施通常是“冷藏”，如果直接服用会伤害宝宝娇嫩的肠胃，需要适当加温后服用，但不可温度过高，因为过高的温度会将“有益菌”杀死，从而导致失去治疗作用。药物使用应尽量做到“少而精”，“要将有限的经费投入到必须使用的药物上”！ 9.多饮水或通过其他方式补充水分，积极纠正缺氧状态，足以预防“核黄疸”，因此不必过于恐惧核黄疸的发生。10.积极治疗可能出现的肺炎等其他合并症。
11.关于蓝光照射，个人认为不可过分夸大甚至“神话”其治疗作用。其原理是：胆红素的吸收光带是400~500nm，尤其是在420~440nm时光分解作用最强，能够让胆红素转化成其他物质而排出体外。但蓝光治疗由于照射局部温度高，容易导致体内水分的丢失，如果患儿补水不够，很容易导致电解质紊乱，甚至治疗后出现大量出汗、虚脱诱发酸中毒等。所以，治疗过程中需要密切观察。
总结：新生儿由于无自主能力，发生黄疸时需要家长密切观察，家长与医护密切配合，积极沟通，只有通过医患双方的共同努力，才能使宝宝的病情得到有效控制及康复。
正常的胆红素代谢有个“肠肝循环”。肠肝循环的过程是：肝脏分泌胆汁，直接胆红素就会随着胆汁排出而进入十二指肠，到达回肠末端，由于肠道有“正常菌群”，因此在“正常菌群”的作用下，胆汁被分解，通过葡萄糖醛酸转移酶的作用将多余的胆红素变为胆素原，经过尿及粪的排泄而排出体外。在生理情况下，肠道中形成的胆素原约有10%～20%由肠系膜静脉吸收经门静脉进入体内，除有部分胆素原进入体循环外，肝可以有效地、不经任何转变地将重吸收的大部分胆素原从胆汁中又排泄出来，此称胆红素的肠肝循环。胆红素是由红细胞中的血色素所制造的色素，红细胞有固定的寿命(正常红细胞的平均寿命约为120天)，每日都会有所毁坏。此时，血色素会分解成为正铁血红素 (haem)和血红素。正铁血红素在NADPH（还原型辅酶Ⅱ）和H离子作用下生成胆绿素，三价Fe离子和CO，胆绿素再在NADPH和H离子作用下生成胆红素。血红素则会重新制成组织蛋白。由于红细胞每日都会有破坏（这是红细胞的正常生理代谢），新生儿的骨髓造血能力相当活跃，产生的红细胞数量远多于成人，因此发生高胆红素血症的机率远远高于成年人。
了解了生理特点后，在诊治新生儿黄疸时，首先要充分考虑是否属于生理现象。例如非常普遍的情况，新生儿多纯母乳喂养，而母乳中所含水分较少，许多新生儿进食母乳后未及时补充水分，导致尿色较深，尿色深就说明通过肾脏排泄出的胆红素比较少，因此血液中胆红素的浓度自然会升高。还有，新生儿肠道内的正常菌群普遍较少，而正常菌群具有分解毒素的作用，而新生儿“排毒”主要通过2个途径来实现，即排尿及排便，如果饮水量少，则排尿就少，这样血清中胆红素自然会升高；如果宝宝便秘，则通过大便排出的胆红素也会少，同样会导致血清胆红素增高。因此，鼓励多饮水，尽量保证大便通畅应该是消退黄疸的前提条件。这个道理在专业书籍及专业网站上很少提及，并不是因为不重要，而是因为这是“常识性知识”不在于你是否懂医，而且我也反复向患儿家长强调过。至于饥饿、缺氧、失水、酸中毒、内脏出血等因素导致的黄疸，其原理的实质还是由于红细胞破坏。所以类似于因为饥饿、失水或缺水导致的黄疸，完全是可以通过“非药物治疗”而达到临床治愈的目的的。这就是我所要强调的“生理性因素”。
病理性黄疸的治疗：1.详细的病史询问(包括黄疸出现时间、发展速度、粪便及尿的颜色、家族史、妊娠、生产史等）2.注意观察粪便，尿色深、粪便检查无胆色素者需考虑胆道闭锁，必要时可通过必要的酶学检查、核素肝胆扫描、B超、肝活检、剖腹探查等手段进一步确诊。3.针对病因，采取相应治疗，如胆道闭锁手术无效者考虑肝移植；4.提早喂养诱导建立正常肠道菌群，刺激肠蠕动以利排便，保持大便通畅，促使胆红素清除；5.尽量避免使用可能引起肝损伤及可能引起溶血的药物；6.积极纠正缺水、缺氧、电解质紊乱状态对防止核黄疸的发生具有重大意义。注意保暖，供给足够的营养，鼓励多饮水（或通过其他方式补充水分）。
关于药物治疗，首先我要强调的一点是：实际上没有哪一种药物专门治疗黄疸或专门降转氨酶，其实都是综合性作用。例如最简单的葡醛内酯（也称“肝泰乐”），其药理机制是通过进入人体后与含有醛基或羧基的毒性物质结合，形成低毒性或无毒结合物由尿排出体外。另外还有促使肝糖原增加的作用，而糖原分解后所产生的“糖”会为机体提供能量，促使细胞的修复。所以，该药常常是治疗肝病的必备药及首选药。肝细胞得到修复，那么黄疸及转氨酶就自然下降了。新生儿由于红细胞代谢旺盛，红细胞的破坏较多，因此出现高胆红素血症的情况非常常见，总胆红素常常在170umol/L以上（注：按照成人肝功能的标准，总胆红素≥171umol/L属于重度黄疸）。而新生儿高胆红素（重度黄疸）的标准是血清总胆红素＞205umol/L。
具体方案及原则：1.首先要查明病因，包括生理性因素及病理性因素 ，只有预先排除了所有的生理性因素后才能考虑病理性因素。2.病毒感染（如HBV、HAV、EBV、CMV等等）所致者，均可参照甲肝的治疗方案进行诊治，因为无论是哪一型肝炎病毒或嗜肝病毒感染，其临床表现基本上一致。3.高胆红素血症者，可以考虑用腺苷蛋氨酸治疗，剂量可按照成人量的1/10进行估算，每日1次静滴。其副作用有注射部位疼痛，长期注射可能会导致静脉炎，需要密切观察。4.适当选用有效抗菌素：新生儿的肠道菌群数比较少，不能依靠正常的肠道菌群去分解胆红素等毒性产物，那么毒性产物的堆积势必会造成本来正常的细菌变得不正常，或由于细菌寄居部位的改变而变成致病菌，因此需要选择有效抗菌素抗感染。常用的有广谱头孢2代或3代（如头孢哌酮、头孢呋辛等），大环内酯类抗菌素（如克林霉素、阿奇霉素等）。5.支持治疗：如少量多次输血浆或白蛋白；支链氨基酸等均可考虑。值得一提的是关于血浆的问题，由于血浆是中心血站统一供应，理论上基本杜绝了血源传播疾病的可能性，但由于对于献血员的筛选检查无法筛掉处于病毒感染“窗口期”的人群（约占健康献血员的5%），所以还是有可能会通过输血而感染其他病原菌。在决定输血之前，医生都会让家长签署一份《输血治疗知情同意书》，这并不是强制性文件，如果家长对血源不放心，也可签字表示拒绝，但需要自己承担患儿病情可能加重的后果及风险，因此需要充分“权衡利弊”。6.对于先天性胆道闭锁引起的黄疸，需要考虑手术。7.极少数采用常规方案无效者,若怀疑遗传代谢性疾病必须要有充分的循证医学证据才能考虑实施下一步检查及治疗方案.关于遗传代谢性疾病可参阅本人网站文章《遗传代谢性肝病的特点与诊治》。8.微生态制剂，如含有双歧杆菌活菌苗的制剂，如金双歧等有改善肠道功能，抑制肠道细菌繁殖的作用，可以试用；此外，酸奶也是非常好的“东东”，可以酸化肠道，抑制有害菌生长，也适合宝宝的口味，但需注意的是：因为酸奶是通过加入乳酸杆菌、双歧杆菌活菌苗发酵而制成的，其保鲜措施通常是“冷藏”，如果直接服用会伤害宝宝娇嫩的肠胃，需要适当加温后服用，但不可温度过高，因为过高的温度会将“有益菌”杀死，从而导致失去治疗作用。药物使用应尽量做到“少而精”，“要将有限的经费投入到必须使用的药物上”！ 9.多饮水或通过其他方式补充水分，积极纠正缺氧状态，足以预防“核黄疸”，因此不必过于恐惧核黄疸的发生。10.积极治疗可能出现的肺炎等其他合并症。
11.关于蓝光照射，个人认为不可过分夸大甚至“神话”其治疗作用。其原理是：胆红素的吸收光带是400~500nm，尤其是在420~440nm时光分解作用最强，能够让胆红素转化成其他物质而排出体外。但蓝光治疗由于照射局部温度高，容易导致体内水分的丢失，如果患儿补水不够，很容易导致电解质紊乱，甚至治疗后出现大量出汗、虚脱诱发酸中毒等。所以，治疗过程中需要密切观察。
总结：新生儿由于无自主能力，发生黄疸时需要家长密切观察，家长与医护密切配合，积极沟通，只有通过医患双方的共同努力，才能使宝宝的病情得到有效控制及康复。