达到CKD-4期（GFR ＜30 mL/min/1.73 m2）的患者，包括在初步评估的时候立即需要维持透析的病人，应该接受肾衰竭教育以及选择具体治疗方法，具体包括肾移植、腹膜透析，家庭或透析中心血液透析，和保守治疗。家庭成员和护工也必须接受肾衰竭治疗选择的教育。（无证据等级）
选择患者决定开始维持透析，选择决定开始维持血液透析的患者，应主要是基于尿毒症相关症状和或体征的评估，蛋白质能量消耗的证据，以及明确维持代谢紊乱的水平和或内科治疗下的容量超负荷，而不是基于缺乏症状和体征时一个特定的肾功能水平。（无证据等级）
最新的和既往的KDIGO指南均推荐所有GFR＜30 mL/min/1.73 m2的患者转诊肾科医师。
强调及时转诊至肾科，最大程度的可能合适的规划肾脏替代治疗，以达到最佳策略和预后。
而确定进展速度和转诊的准确时机超出了本指南的范围，这清楚的表明，这些患者及其家庭成员和护工们必须有足够的时间去做出关于肾脏替代治疗的正确决定，并且成功的实施这些决定。
多种透析模式可用于肾脏替代治疗，包括家庭透析模式和透析设备模式，没有一种模式有确切的证据提示优于其他模式。另外，对于许多年长或虚弱的病人，保守的非透析治疗可能是合适的决定。而提前或早期肾移植对于其他病人也许是最好的。
考虑维持性透析的患者，最重要的是认识到，各种肾脏替代治疗模式在早已疾病高负担上增加了新的治疗负担。
在此背景下，病人及其家属和护理人员愿意做出选择是去做决定的最佳的人选，特别是由于缺乏相比于另一个透析方式的优势的明确证据，可能保守治疗也许是个别病人的选择目标。
Morton及其同事最近提供一个18个定性研究的综述，报道了375个患者和87名护理人员的经验。确定4个中心主题去进行治疗选择：面对死亡（选择生或者死，作为一种负担，生存在地狱中），缺乏选择(医疗决策,信息缺乏, 资源限制)，选择获得知识(同辈影响,定时的信息), 权衡选择(保持生活方式、家庭影响、保持现状)。然而,没有足够的时间教育和思考时，无法作出一个有意义的重要决定。
正如Morton及其同事的综述所示，很多肾衰竭的人选择保守治疗，而不是透析或肾移植。
在一项包含584例CKD-4和CKG-5期病人的研究中，共计61%的病人后悔开始透析这个决定，当问及为什么选择透析时，其中52%的是他们的内科医师的决定。虽然同质性人群限定于此研究中，但是表明在大多数人群中关于治疗选择的透析早期教育是不够的，从而导致对肾脏替代治疗决定的不满。
一项最近的研究表明，在讨论组和采访11名肾脏病医师和29例年龄大于65岁的晚期CKD病人中，护理人员去预测病人选择的能力有限。所有的病人和肾脏病医师认为，有关预后的讨论是极为罕见的，且病人常通过逃避诊断的方法来对抗，如果挑战这个心理应对策略，肾脏病医师担心会引起负面反应。
工作组认为，在这项研究中报告的这些患者和医生的经验不是唯一的；因此，我们强调早期开始以病人为中心的教育；如果可能的话，应涉及病人、家庭成员及他们的护工；持续的以正面的和病人敏感的方式去加强。
更进一步来说，鉴于肾功能衰竭患者认知功能障碍和精神错乱的高患病率，同样认为难以预测CKD晚期患者肾功能衰竭的进展速度，病人的病史提供者和代理决策者参与这一决策过程，这是必要的。
一些临床试验已经评价了转诊和透析需要的早期教育的潜在好处；相应的，关于此主题的观点均是基于意见和观察性报道。在一项美国建立的评估透析前教育中，参与程序化教育的人相比未接受这种教育的患者有5倍以上的可能是启动腹膜透析，并大约有2倍的可能是启动使用动静脉瘘血液透析或移植。值得注意的是，在此观察性研究中，对照组中参与程序化教育的人的死亡率有50%。然而，即使及时教育，许多慢性肾病患者可能不启动他们所选择的模式透析；具体原因仍不确定。
在过去20年的研究表明，在美国大多数患者开始维持性透析都没有意识到不同于中心血液透析的其他肾脏替代治疗选择。尽管有益于慢性肾病的教育引入医疗保险达5年多，许多肾脏病实践者并没有给CKD4期病人和他们的家庭成员实施结构性的程序化教育。工作组希望的是，这种有益的患者教育中的差距最终被弥补。明确许多透析开始的方向是不理想的，主动的优质改进，认为应该持续加强教育，即使在开始透析以后。
指南1.1 明确地包括那些有立即需要肾脏替代治疗的人。当可能时，告知时应不限制肾脏替代治疗的选项。虽然从逻辑上讲，HD是最容易实现的，PD和保守治疗都是重要的选项。在最近的“明智选择”倡议，美国肾脏学会认为，透析不应启动，除非明确是在病人及其家庭成员、护理人员和其内科医生之中共同的决策制定过程。按照工作组的意见，此声明是适合于启动原计划的和紧急透析的。
工作组认为，在肾脏疾病进展过程中存在很大的异质性。CKD-3期病人可能快速进展者将会从早期的多学科教育中获益，同时也有许多CKD -4期病人最终将不接受透析。因此，我们认为，为所有病人的多学科教育和必须启动肾衰竭准备是没有正确阈值的。对于那些没有最终进展为肾功能衰竭，教育和透析前准备的人可能会导致浪费和心理紧张，否则可能不会产生；然而，在产生的建议中，工作组支持授权病人，倘若能够及时的告知预后和治疗选择，跟随充分的时间，有能力去评估治疗选项，优于那些潜在的缺点。