导读：门诊信息系统发生故障时，启用门诊应急系统使门诊诊疗工作依然可以正常有序地进行。通过分析门诊数据流，改造门诊信息系统。建立一套基于二维码的门诊应急系统。基于二维码的门诊应急系统可避免传统的应急系统出现的手工作业效率低、容易出人为差错的问题；在故障解除后，应急数据可以完整并准确地上传至主服务器的数据库。
1 背景及意义
医院信息系统的普及和应用，对医院的临床诊疗工作起到了重大的推动作用，但同时临床诊疗工作也越来越依赖于信息系统的支持。2012年12月，北京先后有三所大型三甲医院的信息系统发生故障，这三次故障导致全院信息系统停用短的近1小时、长的近3小时才恢复，患者无法进行挂号、交费、就诊，医生无法接诊等，直接影响门诊诊疗工作。2014年2月，广州某大型三甲医院因天气潮湿导致数据库发生故障，数百名患者因此无法就诊。虽然有些医院都有信息系统的应急保障预案，但基本都采取手工方式，对于长期依赖信息系统的工作人员，很难适应回手工作业，且传统的手工作业效率低，容易丢失数据。为进一步提高医院的诊疗服务质量，提高医院信息系统的应急保障能力，开发一个门诊应急保障系统势在必行。
2 系统介绍
二维码集信息存储、信息传递和信息识别技术于一体，采用二维码记录数据符号信息，在存储量、保密性、可追踪性、校验修复性和成本等方面具有巨大优势，目前已被广泛应用于物品追踪、安全保密、证件管理、移动支付等方面[2]。而基于二维码的门诊应急系统（以下简称“应急系统”）则以二维码为信息存储、传递的载体，保存患者就诊各关键环节的诊疗数据。应急状态下启动应急系统，门诊患者挂号生成挂号二维码，患者手持挂号二维码到诊室就诊。医生通过扫描设备扫二维码接诊患者，开具处方并生成检验、检查、药品等二维码处方。患者手持处方二维码到收费处交费，收费处生成相应的交费二维码。患者交费后，手持交费二维码取药、做相关检验、检查等。应急状态下，各门诊窗口通过应急系统扫描二维码开展诊疗工作，系统故障解除网络恢复后，将回收的二维码逐一扫描读取数据，上传至医院信息系统。
系统功能模块图及系统业务流程图分别如图1、图2所示。图2虚线表示医院信息系统正常工作时的数据流向，实线表示应急系统以二维码为载体的数据保存、传递与共享。
3 二维码门诊应急系统的设计方案
应急系统是在网络中断的状态下运行的单机系统，分数据同步、二维码数据生成、二维码数据上传三大功能模块。
3.1 数据同步 在医院信息系统发生故障而导致网络中断时启动单机版的应急系统，因此应急系统的各终端在医院信息系统运行正常时，根据各基础数据的更新频率，设置相应的数据同步频率，定期将主服务器的基础数据同步至本地计算机保存。门诊挂号处主要同步医生的排班表，医生工作站主要同步各诊疗收费项目字典如药品字典、检验项目字典、检查项目字典等，门诊收费处主要更新收费项目的价格表。考虑到各单机应急系统的终端为普通的个人计算机，非专用的服务器操作系统，硬件配置较低，为保证各应急终端数据的同步性能，应该尽量选用更轻量级的应急数据库，所以本应急系统采用微软office自带的Access数据库保存同步的基础数据。
3.2 二维码数据生成 应急系统二维码数据的生成过程就是医院在应急情况下开展各项诊疗工作的过程。目前应急系统分应急挂号处、应急医生站、应急收费处、应急药房、应急检验室和应急检查室（图1）。当启动应急系统时，医院疏导患者，门诊楼每层的挂号处统一回收就诊患者的挂号小票，通过应急系统查询医生的排班，根据回收的挂号小票统计出对应排班剩余的挂号量，然后通过应急系统为患者进行挂号，同时打印出带有二维码的挂号小票发放给患者。应急情况下，分诊台手工叫号。正常情况下，医生刷患者的诊疗卡接诊患者，而应急系统启动时，医生扫描患者挂号小票的二维码接诊。当医院的核心网络中断时，各计算机终端均无法实时查询药品库存，而对于大部分的常规用药，药房的药品库存都是比较充足的，基本可以保证应急需要。如果医生确实需要开具非常规用药处方，可以先打电话到药房确认相应非常规用药的库存，再决定该处方是否开具。医生开具处方后，患者手持处方二维码去收费处交费。收费处扫描处方二维码，利用同步到本地的收费项目价表进行划价收费，然后患者持二维码收费凭证到药房取药、做检验检查。
3.3 二维码数据上传 系统故障解除后，各终端通过回收的各类二维码进行扫描数据上传。需要注意的是，在应急系统使用过程中，患者的主索引均为患者的身份证号。因为患者首次就诊建档时，系统自动分配一个患者ID。网络中断时，系统无法自动分配患者ID作为患者每次就诊的主索引，否则会发生患者ID冲突的情况。所以，在数据上传时，必须先执行挂号处建档挂号的数据上传工作。如果在系统故障期间是首次就诊的，系统给该类患者分配一个唯一的患者ID，然后将该ID号及其建档挂号数据同时上传至医院信息系统的数据库。患者的建档挂号数据的上传工作完成之后，接着可上传其他数据。
4 需要解决的关键问题
4.1 扫描设备的选取问题 应急系统是一种非常规系统，只有在应急情况下才启动，但却不容忽视，因此，在扫码设备的选取上要更加注重其利用率。在扫描设备的选取上，推荐使用个人数字助手（简称“PDA”）。随着移动护理系统、物资追踪系统在各大医院的普及，PDA已经变成了很多医院的常规设备。当切换到应急系统时，医院备用的PDA以及正在使用的PDA可以满足应急系统暂时的需要。
4.2 二维码的信息容量问题 二维码作为应急系统数据保存与传递的载体，最多可以容纳1 850个字符或2 710个数字，所以必须考虑应急系统中二维码的容量问题。可以通过限制处方长度和选取合适的数据保存格式这两种方式来减少二维码的数据长度。根据《处方管理办法》中的规定，开具西药、中成药的每张处方不得超过五种药品。因此，应急系统的每张药品处方的数量不应超过五种。而在二维码的数据保存格式上，JSON相对于XML来说，体积更小，传输速度更快，所以选取更加轻量级的JSON格式来保存数据。
4.3 二维码的安全性问题 当医院的中心网络中断，依靠二维码进行数据传输的，无法通过网络传输来验证信息的真实性，所以必须考虑二维码数据的安全性，保证二维码数据的防伪防篡改能力。可以通过对二维码数据进行安全性加密，经过安全加密后，只有本院应急系统产生的二维码，才能进行扫码解析获取数据。
基于二维码的门诊应急系统解决方案，应该立足本院信息系统的建设，设计应急系统所具备的功能及要求。系统必须达到容易与正式系统切换、操作简单、数据准确、数据安全的要求。应急系统的使用应该是医院每次应急演练的重要组成部分，并且当医院信息系统故障时，可以保证门诊诊疗工作的正常开展。
文章来源：《中国数字医学》杂志2019年第4期，作者及单位：张清霞 彭传薇 刘琛玺 李富强 蔡丽璇 贺美林，中国人民解放军南部战区总医院。