2018 年，刚刚在我国上市不久的索磷布韦/维帕他韦 (丙通沙®，SOF/VEL) 进入了 2018 版国家基药目录[1]，并成为其中唯一一种治疗慢性丙型肝炎 (CHC) 的直接抗病毒药物 (DAA) 方案。这个开启了 CHC 治疗泛基因型时代的药物，得到了 WHO 指南[2]、EASL 指南[3] 等国际权威指南的一致推荐，它进入中国后，可给中国 CHC 患者带来什么呢？或许从最新的研究数据中，我们可获得一些启示。
SOF/VEL 在中国 CHC 患者中有高 SVR 率和良好的安全性
索磷布韦/维帕他韦治疗中国 CHC 患者的III期临床试验 (摘要 313[4]) 纳入了 264 例 1 ~ 6 基因型 (GT)、初治或经治、合并代偿期肝硬化或无肝硬化的 CHC 患者。这些患者的基因型分布为：GT-1b 型 31%，GT-2 型 23%，GT-3 型 22% (3a 型 8%，3b 型 14%)，GT-6 型 24%。代偿期肝硬化患者占 20%。
结果显示，GT-1、2、6 型患者的持续病毒学应答率 (SVR12) 均为 100%，在 GT-3 型患者的 SVR12 为 83% (治疗失败主要来自 GT-3b 型肝硬化患者)。SOF/VEL 治疗我国 CHC 患者的总体 SVR12 高达 96%。考虑到应国家药监局要求，研究纳入的 GT-3 型患者比例远高于该基因型病毒感染在我国的真实流行比例 (9%)，若按中国实际的 HCV 基因型流行分布折算，SOF/VEL 治疗我国 CHC 患者的整体 SVR12 率可达 98.5%。
图1.索磷布韦/维帕他韦治疗中国基因1~6型CHC患者的SVR12
(左：试验数据；右：按中国HCV基因型分布的真实比例折算整体SVR12)
安全性方面的表现同样不俗。SOF/VEL 治疗期间药物耐受性良好，常见的不良事件为上呼吸道感染 (10%)，未发生 3 ~ 4 级不良事件，无患者因不良事件终止治疗。
SOF/VEL治疗显著减少丙肝造成的社会经济效益损失
慢性丙型肝炎若不治疗，长期可能发展为肝硬化、肝癌，不仅严重影响了患者最终的临床结局，同时还会因病导致患者的劳动生产效率 (work productivity，WP) 大幅下降。而我国学者的一项经济学模型研究 (摘要 328[5]) 显示，如果采用 SOF/VEL 治疗，可显著减少 CHC 导致的经济损失。
该模型包括治疗结束人群、治疗后获得或未获得 SVR12 的人群，从 ASTRAL 研究中提取工作缺勤率和出勤率数据 (假设未获得 SVR12 的患者的缺勤率和出勤率与基线相比无变化)，并将数据与中国大陆的平均工资、就业率和成年 CHC 患者数量相乘，转换计算生产力的损失。研究者假设模型中的患者均接受了 SOF/VEL 治疗，将结果与不治疗进行了对比。
结果显示，CHC 患者如果不治疗，每年的劳动生产效益损失可达 377.8 亿人民币，而使用 SOF/VEL 治疗，每年可节约 113.7 亿人民币。
研究提示，CHC 患者不治疗给中国间接地带来了巨大的经济负担，使用基于 SOF 的方案可大幅提升社会效益，节约生产力。
SOF/VEL治疗取得最大的长期健康结局改善
我国学者通过 Markov 模型评估了中国 CHC 患者使用泛基因型 DAA 方案治疗后的健康结局 (摘要604[6])，发现与其他 DAA 方案相比，SOF/VEL 方案的 SVR 率最高，能取得更好的长期健康获益。
该模型模拟了 1 万例平均年龄为 46 岁、初治 (TN；36.4%) 和经治 (TE；63.6%) 患者的终生肝脏相关结局。模型中假设的基因型 (GT) 分布为：GT-1b 型 61.6%，GT-2 型 24.2%，GT-3 型 8.1%，GT-6 型 6.1%。与我国的实际 HCV 基因型流行病例相符。代偿性肝硬化 (CC) 患者的比例在 GT-1、2、6型患者中位 15.2%，在 GT-3 型患者中为 21.3%。 对于接受聚乙二醇干扰素和利巴韦林 (PR) 治疗的患者，根据文献数据假设 43% 为 PR 不适用或不耐受。 根据临床试验、已发表文献或专家意见 (尽可能限定在中国人群) 外推模型输入。
结果显示，在所有基因型人群，SOF/VEL 均能获得最高的 SVR (99.2%)，相比之下，格卡瑞韦哌仑他韦 (GLE/PIB) 为 98.3%，PR 为 39.0%。在所有患者人群中，SOF/VEL 治疗与 PR 治疗相比，对晚期肝脏疾病事件的减少幅度最大，如图2。
图2. 模型推算我国CHC患者经SOF/VEL治疗后长期临床结局的改善
同时，SOF/VEL 组的质量调整生命年的相对增加比例 (与 PR 相比) 也最大，达 17.3%。
结语
SOF/VEL 为对所有基因型均具有高治愈率的泛基因型药物，治疗前无需进行基因分型，同时方案不含蛋白酶抑制剂，可安全用于无肝硬化、代偿期肝硬化及失代偿肝硬化 HCV 患者，加之药物安全性好、给药简单，这都使得 CHC 的治疗和管理策略得到了大幅简化。最新研究数据则进一步丰富了 SOF/VEL 的治疗获益，显示该方案不仅可使绝大部分丙肝患者取得丙肝治愈，同时显著改善患者的长期临床结局，并且减少 HCV 感染导致的生产力损失，具有巨大的社会经济学意义。